日期

内容

天数

备注

11月6日

报到（下午）

1

11月7-11日

上课

5

11月12日

理论考试

1

11月13-15日

实际操作考试

3

备注

1、 上课时间：8:00-12:00,14:00-18:00

2、 理论及实际操作考试凭身份证进入考场；

3、 具体实习及考试时间安排另行通知+

申请类别

□取证考试

□审核换证　□考试换证

□取证补考　□换证补考

□证书申请

(一寸、免冠、正面、白底彩色照片)

申请人姓名

性    别

身份证件类型

证件编号

学    历

专    业

技术职称

工作年限

年

移动电话

通信地址

固定电话

电子邮箱

邮政编码

传真电话

所 在 地

省    市    区(县)   街道(乡)  小区(村、路、巷)   楼  号

申请种类与项目、级别

种  类^注2

项目

代号

级  别

备注

已持证项目

序号

代  号

级  别

限定范围

证书有效期

1

2

3

申请人声明与委托事项及签署

□ 本人声明以上填写信息及所提交的资料均真实、有效，并承诺对填写的内容负责；

□ 同意委托考试机构办理证书申请事宜。

                 申请人(签字)：                 申请日期：

考试机构意见

我机构申明：受申请人委托所提交的申请书和相关见证材料符合特种设备检验

检测人员有关考核规则的有关规定，同意该申请人参加考试(换证)。

考试成绩(换证结果)：□合格  □不合格              考试机构：(盖章)

                      审查日期：    年  月  日